De meest gemaakte fouten bij taakdelegatie

Waar gehakt wordt vallen spaanders

Aan het delegeren van taken zijn strikte voorwaarden verbonden. Deze vinden hun oorsprong in de Wet BIG. Ter bescherming van veiligheid/gezondheid van cliënten zijn bepaalde medische handelingen voorbehouden aan specifieke beroepsgroepen. Deze mogen worden gedelegeerd als er sprake is van een duidelijke opdracht, vergezeld door voldoende aanwijzingen en toezicht met als basis dat de gedelegeerde voldoende bekwaam moet zijn om de gedelegeerde taak uit te voeren. Wat dit betekent voor bedrijfsartsen en gedelegeerden is nader uitgewerkt in de visie van de NVAB op Taakdelegatie.

 

Vanuit TriageExpert zijn wij betrokken bij de implementatie van taakdelegatie bij veel arbodienstverleners. In oriënterende gesprekken en trainingen worden ons regelmatig vragen gesteld over de invulling van taakdelegatie. Om het zacht uit te drukken is er vaak nog ruimte voor verbetering! Wij hebben daarom een lijstje gemaakt van de 5 meest voorkomende ‘fouten’ bij het gebruik van Taakdelegatie.

1. Het piepsysteem

Het piepsysteem is een beruchte constructie waar de Werkwijzer specifiek voor waarschuwt; op pagina 17 valt het volgende te lezen: “Het werken op basis van een vertrouwensrelatie tussen de bedrijfsarts en de gedelegeerde is positief, maar kan nooit het belang van toezicht vervangen. Het toezicht moet verder reiken dan een situatie waar de gedelegeerde alle ruimte krijgt op basis van een goede vertrouwensbasis en waar de bedrijfsarts pas in geval van problemen in beeld komt (‘piepsysteem’). In deze situatie zijn de kernvoorwaarden niet voldoende geborgd en heeft de bedrijfsarts niet de regie. Het toezicht door de bedrijfsarts dient georganiseerd en geborgd te worden.”

 

In praktijk zien we vaak dat de gedelegeerde bepaalt wanneer de bedrijfsarts bij de verzuimbegeleiding wordt betrokken. De gedelegeerde verzamelt onder verantwoordelijkheid van de bedrijfsarts gezondheidsgegevens en gebruikt deze om te bepalen of het nodig is de bedrijfsarts in te schakelen. Ongemerkt is de gedelegeerde daarmee zelf deze gegevens aan het beoordelen en interpreteren. Zoals de Werkwijzer al aangeeft heeft daarmee de gedelegeerde en niet de bedrijfsarts de regie over de sociaal-medische verzuimbegeleiding en is toezicht en daarmee ook de mogelijk om op tijd in te grijpen onvoldoende geborgd. De bedrijfsarts komt vaak pas in beeld als zich (volgens de gedelegeerde) een probleem voordoet en kan daarmee onvoldoende invulling geven aan zijn zorgplicht.

 

Het ‘piepsysteem’ voldoet niet aan de voorwaarden voor taakdelegatie. Dit probleem valt alleen maar op te lossen door de uitgangspunten voor het werkproces drastisch om te gooien. De bedrijfsarts hoort centraal te staan; deze geeft immers de opdracht! De gedelegeerde kan best een rol krijgen als ‘eerste filter’ maar wel ingekaderd door duidelijke kaders, afspraken, beslisregels of protocollen en de bedrijfsarts moet vroeg in beeld zijn en de beschikking krijgen over alle informatie die een gedelegeerde uit zijn naam verzameld.

2. Geen kwaliteitssysteem

In praktijk komen we regelmatig tegen dat er wel afspraken over de rolverdeling tussen een bedrijfsarts en gedelegeerden zijn gemaakt, maar deze niet goed zijn uitgewerkt en beschreven. De afspraken zijn eigenlijk onvoldoende aantoonbaar en traceerbaar. Wij zijn er van overtuigd dat je zonder helder en vooral ook goed doordacht kader onvoldoende voor goede uitvoering kunt zorgen.

 

Voor gecertificeerde arbodiensten is het niet of basaal opnemen van taakdelegatie in het kwaliteitssysteem inmiddels een gepasseerd station. De tijd dat auditors geen mening hadden over taakdelegatie is al lang voorbij. Bij (her)certificering wordt er kritisch gekeken naar de afspraken die over de uitvoering van taakdelegatie zijn gemaakt. Regelmatig leidt dat tot stevige discussies en zelfs tot waarschuwingen (minors).

 

Ook als er geen sprake is van een arbodienst, maar er afspraken zijn gemaakt tussen een onafhankelijke bedrijfsarts en uitvoerende professionals, dan is het belangrijk veel aandacht te besteden aan het borgen van de gemaakte afspraken. Niet alleen draagt dat bij aan draagvlak en een goed doortimmerde werkwijze met duidelijke verantwoordelijkheden, maar kun je bovendien werknemers en werkgevers aantonen dat je zaken goed hebt geregeld. Tot slot is in de Werkwijzer Taakdelegatie als vijfde stap Evaluatie en bijstelling opgenomen. Dit wordt als een continu proces gezien en is juist één van de zaken die je met een kwaliteitssysteem probeert te borgen.

3. Ongebreideld vertrouwen in een (A)VK

Veel bedrijfsartsen hebben een sterke voorkeur voor het werken met een (arbo)verpleegkundige. Je zou dit de ‘medische reflex’ kunnen noemen. Afhankelijk van de taken die door een gedelegeerde uit laten voeren is het lang niet altijd nodig om hier een BIG-geregistreerde professional voor in te schakelen.

 

Wij komen regelmatig tegen dat als er gebruik wordt gemaakt van (Arbo)verpleegkundigen, dat de gekozen constructie ineens veel meer op taakherschikking dan op taakdelegatie lijkt. De (A)VK krijgt alle ruimte om zonder toezicht of controle taken uit te voeren. De eindverantwoordelijkheid voor deze taken lijken hierbij naar de (A)VK te verschuiven; dat is het belangrijkste verschil tussen taakdelegatie en taakherschikking. Voor de duidelijkheid: in het NIVEL-rapport “Kansen van taakdelegatie en taakherschikking in de bedrijfsgezondheidszorg” valt te lezen dat taakherschikking alleen mogelijk is als er een wetswijziging komt.

 

Op basis van bekwaamheid kunnen er veel medische handelingen aan een (A)VK worden gedelegeerd. Maar ook voor een (A)VK blijven de voorwaarden voor het delegeren van taken uit de Wet BIG onverkort gelden. De eindverantwoordelijkheid voor de voorbehouden taken blijven altijd bij de delegerende bedrijfsarts liggen en er moet sprake zijn van heldere afspraken en actief toezicht. Daarnaast zijn er volgende de NVAB ook taken die niet delegeerbaar zijn, ook niet aan een (A)VK.

4. Geen duidelijke rolverdeling tussen Bedrijfsarts en AIOS/ANIOS

Bij veel arbodiensten wordt gebruik gemaakt van (basis) artsen die al dan niet in opleiding zijn tot bedrijfsartsen, de AIOS en ANIOS. In praktijk wordt vaak gezegd dat deze artsen worden gesuperviseerd door een bedrijfsarts. Verbazingwekkend genoeg is de rolverdeling tussen bedrijfsartsen en A(N)IOS vaak niet duidelijk en wordt onvoldoende rekenschap gegeven over de wie nou eigenlijk de eindverantwoordelijkheid heeft. Dat is niet zonder gevaar. Wij kennen geen tuchtrechtelijke uitspraken die betrekking hebben op taakdelegatie van bedrijfsartsen naar gedelegeerden als casemanagers in taakdelegatie.

 

Er zijn er echter meerdere te vinden die betrekking hebben op bedrijfsartsen en A(N)IOS.

Er lijkt sprake te zijn van een grijs gebied. Supervisie wordt breed toegepast in ziekenhuizen en heeft een belangrijke rol bij het opleiden van specialisten. Het is ook logisch dat dit ook gebeurt bij bedrijfsartsen. In de Wet BIG vallen taakdelegatie en supervisie als dusdanig niet terug te vinden. De grondslag voor beide constructies valt terug te vinden in artikelen 35 en 38 van de Wet BIG. De eindverantwoordelijkheid blijft daarbij altijd bij de delegerende bedrijfsarts liggen. In praktijk wordt bij supervisie op basis van in praktijk aangetoonde bekwaamheid langzaam steeds meer verantwoordelijkheid overgedragen, maar eigenlijk is hier sprake van een grijs gebied.

 

De NVAB heeft al enige tijd aangekondigd dat er een aanvulling op het Standpunt Taakdelegatie komt, waarin de voorwaarden voor supervisie worden beschreven. Tot die tijd is het niet duidelijk hoe je om dient te gaan met taken die in het standpunt als niet delegeerbaar worden aangemerkt en moet er voorzichtig met het verschuiven van eindverantwoordelijkheid worden omgegaan. Ik ben zelf ook heel benieuwd of er een onderscheid zal worden gemaakt tussen de artsen in opleiding tot bedrijfsarts en de (basis)artsen die niet in opleiding zijn. Met deze laatste groep lijken de deuren wagenwijd open te worden gezet voor de Arboartsen waar de NVAB zich in het verleden fel tegen heeft afgezet. Naar mijn mening overigens terecht.

5. Te veel interpretatie door gedelegeerde toelaten

Gedelegeerden krijgen vaak alle ruimte om zelf afspraken te maken of adviezen te geven. Er wordt onvoldoende bij stil gestaan dat voor het maken van afspraken en het zelfstandig geven van adviezen er sprake is van het interpreteren van gezondheidsgegevens die in opdracht van de bedrijfsarts zijn verzameld.

 

Het Standpunt Taakdelegatie van de NVAB van 2004 was daar heel duidelijk over: “Bij delegatie naar een niet BIG geregistreerde is er sprake van een volledige opdrachtsituatie, in principe zonder beslis- of interpretatieruimte voor de gedelegeerde. Bij delegatie naar een BIG geregistreerde professional ex art 3 is er sprake van beslis- en interpretatieruimte tot het niveau van de beroepsbekwaamheid van de gedelegeerde.” In de update van 2018 is dit uitgangspunt losgelaten en mag beslis- en interpretatieruimte op basis van bekwaamheid worden gedelegeerd. Er is dus ruimte, maar wij adviseren altijd hier terughoudend mee om te gaan.

 

Laat medische beoordelingen met betrekking tot belastbaarheid en behandeling of (medische) interventies bij de bedrijfsarts liggen. Dit behoort echt tot de kern van zijn expertise en gebeurt ook altijd onder eindverantwoordelijkheid van de bedrijfsarts. Er is echter ruimte om gedelegeerde bijvoorbeeld voorstellen aan de bedrijfsarts te laten doen. Dat draagt bij aan ontwikkeling en samenwerking waarin je elkaar scherp houdt. Daarnaast kan er ook ruimte zijn voor gedelegeerden om binnen een duidelijk gekaderd advies van de bedrijfsarts ten aanzien van belastbaarheid te adviseren over de concrete invulling op de werkplek. Bij stagnatie zal een bedrijfsarts echter opnieuw de belastbaarheid moeten bepalen. Maar ook zonder stagnatie blijft het belangrijk om voldoende invulling te geven aan het toezicht door de bedrijfsarts.

 

Tot slot kan er gebruik worden gemaakt door beslisregels die in nauw overleg met de verantwoordelijke bedrijfsarts tot stand zijn gekomen of zijn vastgesteld. Daarin kan worden beschreven dat een gedelegeerde onder nauw omschreven voorwaarden de ruimte krijgt om een van te voren vastgesteld advies te geven.

Bonus: Onduidelijkheid naar werknemers

Als bonus nog aandacht voor de voorwaarde uit het Standpunt Taakdelegatie dat niet voort komt uit de Wet BIG, maar uit tuchtrechtelijke uitspraken. Als er maat taakdelegatie wordt gewerkt dan moet daar naar werknemers altijd duidelijkheid over bestaan. De gedelegeerde moet altijd vertellen dat hij niet de bedrijfsarts is, maar in opdracht en onder verantwoordelijkheid van de bedrijfsarts taken uitvoert. Daarbij moet ook worden aangegeven dat de werknemer altijd het recht heeft de bedrijfsarts zelf te spreken of zien. Om dat duidelijk te maken is het verstandig een communicatie-strategie uit te stippelen waarbij gebruik wordt gemaakt van verschillende communicatiemiddelen. Denk aan een duidelijke en gestandaardiseerde uitleg bij een (telefonisch) eerste of vervolgcontact, een tekst in een informatiebrief of uitnodiging, inzet van de brochures die OVAL hiervoor heeft ontwikkeld en teksten op de eigen website of van de werkgever die gebruik maakt van een arbodienstverlener die met taakdelegatie werkt.

Onduidelijkheid kan niet alleen tot klachten leiden maar ook tot media-aandacht als de Zembla-uitzendingen over de Verzuimpolitie. Als dit je niets zegt moet je maar eens hier kijken.

 

Door Jurgen van der Baan

Expert Taakdelegatie TriageExpert